Trang Chủ Chuyên môn Tổng quan xuất huyết tiêu hóa – phần I

Tổng quan xuất huyết tiêu hóa – phần I

Xuất huyết tiêu hóa có thể được biểu hiện bằng 5 hình thức sau: – Nôn ra máu (Hematemesis) là sự nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục màu đỏ bầm hoặc màu cà phê. – Đi tiêu phân đen (Melena) là phân có màu đen như hắc ín có mùi hôi thối. – Đi tiêu máu là tình tràng đi tiêu ra máu đỏ tươi hoặc màu nâu sẫm. – Xuất huyết tiêu hóa ẩn: là tình trạng xuất huyết không thể phát hiện bằng mắt thường mà bằng các xét nghiệm phân chuyên biệt (ví dụ xét nghiệm guaiac, đây là xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân, thường được gọi là FOBT – Fecal Occult Blood Test). – Nhiều bệnh nhân chỉ biểu hiện các triệu chứng của mất máu hoặc thiếu máu như chóng mặt, ngất, đau tức ngực hay khó thở. 1. NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 1.1. Xuất huyết tiêu hóa trên Tỷ lệ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên hàng năm ở Mỹ và Châu Âu xấp xỉ 0.1% và tỷ lệ tử vong khoảng 5-10%. Nguyên nhân tử vong thường là do bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo hơn là do mất máu đơn thuần. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân dưới 60 tuổi không có bệnh kèm khoảng 1%. Ba yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên là tuổi càng cao, bệnh kèm theo và rối loạn huyết động (nhịp nhanh hoặc hạ huyết áp). Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa trên, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết do dãn tĩnh mạch thực quản chiếm từ 5-30%, tùy theo từng vùng địa lý khác nhau. Ngoài ra nguyên nhân thường gặp nữa là do rách niêm mạc tâm vị (Mallory-Weiss tears), do thuốc chống viêm NSAIDs, rượu. Thông thường những bệnh nhân này có trạng xuất huyết tiêu hóa nhẹ, hiếm khi gây xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên Nguyên nhân Tỷ lệ (%) Loét dạ dày tá tràng 35–62 Dãn tĩnh mạch 4–31 Rách niêm mạc tâm vị 4–13 Viêm sướt dạ dày tá tràng 3–11 Viêm sướt thực quản 2–8 Ung thư 1–4 Không rõ nguyên nhân 7–25 Nguồn: Data from Rockall et al; GFLongstreth: Am J Gastroenterol 90:206, 1995; EM Vreeburg et al: Am J Gastroenterol 92:236, 1997; and L Laine: West J Med 155:274, 1991. 1.1.1. Loét dạ dày tá tràng Nội soi sẽ góp phần đánh giá kích thước, hình dạng của ổ loét từ đó tiên lượng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tái phát. Một phần ba các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa tiến triển hoặc tổn thương lộ mạch có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trở lại và cần đến phẫu thuật nếu chỉ được điều trị bảo tồn. Việc can thiêp cầm máu nội soi đã chứng tỏ có ích lợi to lớn đối với những bệnh nhân này. Các biện pháp can thiệp nội soi thường sử dụng như tiêm xơ hóa ổ loét, thắt vòng búi dãn tĩnh mạch, tiêm keo vào búi dãn tĩnh mạch dạ dày, cầm máu bằng đông điện, nhiệt điện (electrocoagulation, heater probe)…. Việc can thiệp nội soi giúp giảm nguy cơ xuất huyết tái phát, giảm thời giam nằm viện, tỷ lệ tử vong và chi phí cho bệnh nhân. Ngược lại, những bệnh nhân có đáy ổ loét sạch (Foresst III – theo phân loại Forrest) thì tỷ lệ xuất huyết tái phát chỉ khoảng <1%. Nếu không có lý do nào khác để nằm viện, những bệnh nhân này có thể được điều trị ngoại trú. Bảng phân loại Forrest: giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết tái phát

Phân loại Forrest	Kiểu tổn thương	Nguy cơ xuất huyết
IA	Tia máu động mạch đang phun	100%
IB	Đang rỉ máu	55% (17 – 100%)
IIA	Mạch máu lộ	43% (8-81%)
IIB	Cục máu đông	22% (14 – 36%)
IIC	Vệt máu đen	10% (0 – 13%)
III	Đáy sạch (giả mạc)	< 5% (0 – 10%)

Thang điểm Rockall (Rockall score): giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết và tử vong

		Yếu tố đánh giá	Điểm
Thang điểm Rockall hoàn chỉnh	Thang điểm Rockall lâm sàng	Tuổi
		< 60 tuổi	0
		60-79 tuổi	1
		≥ 80 tuổi	2
		Shock
		Nhịp tim > 100 lần/phút	1
		Huyết áp tâm thu < 100 mmHg	2
		Bệnh kèm
		Thiếu máu cơ tim, suy tim ứ huyết, các bệnh khác kèm theo	2
		Suy thận, suy gan, ung thư di căn	3
		Chẩn đoán nội soi
		Không tìm thấy tổn thương, rách niêm mạc tâm vị (Mallory-Weiss tear)	0
		Loét dạ dày – tá tràng, viêm thực quản	1
		Ung thư tiêu hóa trên	2
		Nội soi đánh giá nguy cơ xuất huyết
		Loét có đáy sạch hoặc vệt máu đen	0
		Có máu trong đường tiêu hóa trên, có tổn thương chảy máu tiến triển, lộ mạch, cục máu đông	2

Nhiều nghiên cứu thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên (RCT) cho thấy truyền tĩnh mạch Omeprazole hoặc Pantoprazole liều cao (80mg bolus và duy trì liều lượng 8mg/h) sẽ làm tăng độ pH dạ dày lên ngang mức 6-7 và làm tăng tính ổn định của cục máu đông, làm giảm xuất huyết tái phát (nhưng không giảm tỷ lệ tử vong), ngay cả sau khi đã điều trị nội soi ở những bệnh nhân loét có nguy cơ cao (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb). Khoảng một phần ba bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét sẽ có khả năng xuất huyết tái phát trong vòng 1 đến 2 năm. Việc ngăn ngừa xuất huyết tái phát sẽ tập trung chú ý vào 3 yếu tố bệnh sinh quan trọng của loét: Helicobacter pylori, NSAIDs, và acid. Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát. Nếu bệnh nhân loét do NSAIDs thì phải xem xét việc ngừng sử dụng NSAIDs. Nếu NSAIDs cần phải điều trị tiếp tục thì cần phải phối hợp với PPI, tuy nhiên việc phối hợp này có khả năng làm giảm tác dụng của NSAIDs và không làm giảm hoàn toàn nguy cơ xuất huyết do loét. Cần tính đến khả năng chuyển đổi sử dụng các thuốc NSAID không chọn lọc sang các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (Cyclooxygenasa 2). PPI và Misoprostol có thể được phối hợp để điều trị, tuy nhiên PPI đơn độc thích được sử dụng hơn vì cách uống đơn giản (một lần trong ngày), ít tác dụng phụ hơn (ví dụ như tiêu chảy). Những bệnh nhân có nguy cơ cao (lớn tuổi, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do loét) nên được phối hợp các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 với PPI. 1.1.2. Rách niêm mạc tâm vị (Mallory-Weiss tears) Theo kinh điển, rách niêm mạc tâm vị thường gặp ở những bệnh nhân có tình trạng nôn mửa hoặc ho nhiều trước khi nôn ra máu, đặc biệt ở những người uống bia rượu. Những vết rách niêm mạc gây xuất huyết này thường nằm về phía dạ dày ở tại vị trí đường z (đường nối dạ dày – thực quản, GE junction) và tự cầm máu một cách tự nhiên trong khoảng 80-90% các trường hợp, xuất huyết tái phát chiếm khoảng dưới 5%. Nội soi điều trị được chỉ định trong trường hợp xuất huyết đang tiến triển. 1.1.3. Dãn tĩnh mạch thực quản Những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do dãn tĩnh mạch có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân xuất huyết do loét. Nội soi điều trị tiệt trừ búi dãn đối với những bệnh nhân này sẽ làm giảm được nguy xuất huyết tái phát và tỷ lệ tử vong. Thắt vòng là phương điều trị nội soi được lựa chọn vì có tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, tỷ lệ tử vong thấp hơn, ít biến chứng cũng như số lần can thiệp nội soi ít hơn so với phương pháp chích xơ hóa. Điều trị sớm với Octreotide (50µg liều bolus và duy trì 50µg/h truyền tĩnh mạch từ 2 đến 5 ngày) rất hiệu quả trong kiểm soát tình trạng xuất huyết. Về lâu dài, điều trị với các thuốc chẹn beta không chọn lọc sẽ làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát. Các phương pháp điều trị khác cần được xem xét nếu những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa tái phát và không kiểm soát được bằng nội soi và thuốc. Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) làm giảm tỷ lệ xuất huyết một cách hiệu quả hơn nội soi can thiệp, tuy nhiên bệnh não gan và tỷ lệ tử vong cao hơn. Hầu hết các bệnh nhân TIPS sẽ bị tắc shunt trong vòng 1 đến 2 năm do vậy cần phải tạo shunt mới. Vì vậy, TIPS thích hợp nhất cho những bệnh nhân có bệnh lý gan nặng nề và những bệnh nhân đang chờ ghép gan. Những trường hợp nhẹ hơn, xơ gan còn bù thì nên xem xét phẫu thuật giải áp (ví dụ phẫu thuật tạo shunt lách-thận). Tăng áp cửa còn gây ra dãn tĩnh mạch ở dạ dày, ruột non và đại tràng, bệnh lý dạ dày, ruột non, đại tràng tăng áp cửa. 1.1.4. Viêm sướt xuất huyết dạ dày Viêm sướt xuất huyết thường được chẩn đoán dựa vào nội soi thấy các tổn thương sướt niêm mạc kèm xuất huyết. Đây là những bệnh lý tổn thương lớp niêm mạc nên thường không gây ra tình trạng xuất huyết nặng. Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân sử dụng NSAID, uống bia rượu hoặc do stress. Khoảng 50% bệnh nhân sử dụng NSAIDs lâu dài sẽ có tổn thương sướt niêm mạc đường tiêu hóa (15-30% có loét), trong khi đó xấp xỉ 20% các bệnh nhân uống bia rượu xuất huyết tiêu hóa trên có tổn thương viêm sướt niêm mạc xuất huyết. Các bệnh nhân có tổn thương niêm mạc dạ dày do stress thường gặp ở những bệnh nhân có stress nặng nề như chấn thương đầu, sau phẫu thuật, bỏng có diện tích trên 30%, các bệnh nội sọ, hoặc các bệnh nhân cần phải thông khí hỗ trợ, rối loạn đông máu. Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này rất cao do có bệnh lý nặng khác kèm theo. Tần suất bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do stress hoặc do loét giảm xuống rất nhiêu trong thời gian gần đây do việc sử dụng các thuốc tốt hơn cũng như việc đề phòng tích cực hơn. Điều trị dự phòng bằng thuốc cần phải cân nhắc ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như đã đề cập ở phần trên. Các bằng chứng lâm sàng cho thấy liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng thụ thể H₂ tĩnh mạch là liệu pháp điều trị lựa chọn, mặc dù sulcralfate vẫn tỏ ra có hiệu quả. Điều trị dự phòng xuất huyết làm giảm nguy cơ chảy máu nhưng không giảm tỷ lệ tử vong. 1.1.5. Các nguyên nhân khác Các nguyên nhân khác ít gặp hơn gây xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm viêm sướt niêm mạc tá tràng, u, dò động mạch vào đường tiêu hóa, các bệnh lý mạch máu [bao gồm bệnh lý dãn mao mạch xuất huyết di truyền (Osler-Weber-Rendu) và bệnh lý dãn mao mạch hang vị dạ dày (GAVE hay còn gọi bệnh dạ dày dưa hấu – watermelon stomach)], tổn thương Dieulafoy (mạch máu bất thường trong niêm mạc chảy máu tại vị trí niêm mạc ống tiêu hóa bị tổn thương), trào ngược niêm mạc dạ dày lên thực quản, chảy máu đường mật (hemobilia) hoặc chảy máu đường mật (hemosuccus pancreaticus). 1.2. Xuất huyết tiêu hóa từ ruột non Xuất huyết tiêu hóa từ ruột non (vị trí chảy máu phía dưới vùng tiếp cận được của nội soi tiêu hóa trên thông thường) là rất khó chẩn đoán. Điều may mắn là xuất huyết tiêu hóa từ ruột non chiếm tỷ lệ rất thấp. Nguyên nhân gây xuất huyết thường do các bệnh lý dãn mao mạch, u (ung thư biểu mô tuyến, leiomyoma, lymphoma, polyp, carcinoid, u di căn, lipoma) hay các vết sướt niêm mạc do thuốc NSAIDs. Các nguyên nhân ít gặp khác bao gồm bệnh Crohn, viêm mạch, nhiễm trùng, thiếu máu nuôi, dãn tĩnh mạch ruột non, bệnh lý túi thừa, túi thừa Meckel, lồng ruột. Các vết sướt và loét niêm mạc ruột non do NSAIDs là những tổn thương thường gây xuất huyết tiêu hóa ẩn và mạn tính. Bệnh lý túi thừa Meckel là nguyên nhân chính trong xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ em. Ở độ tuổi từ 40-50, xuất huyết tiêu hóa ẩn thường do u ruột non, từ 50-60 tuổi thường do dãn mao mạch. Dãn mao mạch nên được điều trị bằng nội soi. Phẫu thuật nếu dãn mao mạch tạp trung vào một đoạn ruột nhất định và thất bại với điều trị nội soi. Mặc dù hợp chất estrogen/progesterone đã được sử dụng trong điều trị dãn mao mạch nhưng các nghiên cứu thủ nghiệm mù đôi cho thấy cách thức điều trị này không có hiệu quả trong ngăn ngừa xuất huyết tái phát. Các tổn thương đơn độc khác như u, túi thừa thường được điều trị bằng phẫu thuật.

1 Tháng Ba, 2016 admin

Địa chỉ

Email

Số Điện Thoại

Tổng quan xuất huyết tiêu hóa – phần I

Thông Tin Liên Hệ

Đặt Lịch Khám

Về chúng tôi

Dịch vụ