1.3. Xuất huyết tiêu hóa dưới (hậu môn – đại trực tràng)
Tỷ lệ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa dưới xấp xỉ bằng một phần năm số bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Trĩ là nguyên nhân hay gặp nhất ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Tiếp đến là rách niêm mạc hậu môn với các triệu chứng chính là đau hậu môn kèm xuất huyết. Khi các nguyên nhân ở ống hậu môn đã được loại trừ, nguyên nhân thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa dưới ở người lớn là bệnh lý túi thừa, dãn mao mạch (vascular ectasia) – đặc biệt hay gặp ở người lớn tuổi, u (chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến, polyp), và viêm loét đại trực tràng. Ngoài ra có một số nguyên nhân khác có thể kể đến là viêm trực tràng xuất huyết do xạ trị, chảy máu sau cắt polyp, hội chứng loét trực tràng đơn độc, loét do NSAIDs, chấn thương, dãn tĩnh mạch (chủ yếu ở trực tràng), tăng sản lympho dạng nốt, viêm mạch. Ở trẻ em và lứa tuổi vị thành niên, nguyên nhân thường gặp là bệnh lý viêm loét đại trực tràng và polyp thiếu niên.
Xuất huyết do nguyên nhân túi thừa thường có khởi phát đột ngột, ồ ạt, không đau bụng, vị trí thường gặp là đại tràng phải. Nhiều báo cáo lâm sàng ghi nhận xuất huyết do nguyên nhân túi thừa sẽ tự cầm máu một cách tự nhiên trong khoảng 80% các trường hợp. Tỷ lệ xuất huyết tái phát khoảng 20-25% bệnh nhân. Điều trị bằng Vasopressin tiêm động mạch có thể giúp ích cho việc cầm máu tạm thời. Nếu xuất huyết tái phát hoặc không kiểm soát được, phẫu thuật cắt đại tràng sẽ được chỉ định.
Xuất huyết do dãn mao mạch ờ người lớn tuổi có thể chẩn đoán bằng nội soi và việc điều trị cầm máu nội soi đã chứng tỏ có hiệu quả ở bệnh lý này. Phẫu thuật điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới thường chỉ được chỉ định nếu xuất huyết dai dẳng, gây biến chứng nặng nề hoặc tái phát và thất bại với điều trị nội soi hay điều trị nội khoa.
2. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Đo nhịp tim và huyết áp là cách đơn giản nhất và hiệu quả nhất để bước đầu tiếp cận, đánh giá bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Mất máu đến một mức nhất định sẽ làm thay đổi nhịp tim, huyết áp và cuối cùng gây nhịp tim nhanh, hạ huyết áp ngay cả khi nằm. Ngược lại, hemoglobin không giảm trong giai đoạn xuất huyết tiêu hóa cấp do việc mất máu sẽ mất cả huyết tương cũng như hồng cầu (mất máu toàn phần). Do vậy, hemoglobin có thể bình thường hoặc giảm nhẹ lúc đầu dù bệnh nhân mất máu mức độ nặng. Sau khi dịch bắt đầu đi vào lòng mạch để tái lập thể tích tuần hoàn thì hemoglobin bắt đầu giảm xuống, nhưng quá trình này có thể kéo dài đến 72h. Những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mạn tính có thể có kết quả hemoglobin rất thấp nhưng huyết áp và nhịp tim bình thường.
2.1 Phân biệt xuất huyết tiêu hóa trên và dưới
Nôn ra máu là triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa trên (trên dây chằng góc Treitz). Tiêu phân đen chứng tỏ rằng máu đã tồn tại trong đường tiêu hóa ít nhất 14h, vì vậy thường là dấu hiệu của xuất huyết tiêu hóa trên. Tiêu ra máu thường là biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa dưới. Tuy nhiên trong một số trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên ồ ạt, nặng, thì có thể có triệu chứng tiêu ra máu tươi, trong trường hợp này thông thường bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định (do mất lượng máu lớn, trong thời gian ngắn).
Xuất huyết ở ruột non có thể có triệu chứng tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ. Một số triệu chứng khác là tăng âm ruột, tăng NH3 máu (do sự hấp thu máu và protein ở ruột non). Sonde dạ dày không thấy máu có thể có đến 16% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên do vị trí chảy máu ở tá tràng.
2.2. Chẩn đoán bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
2.2.1. Đối với bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên
Tiền sử bệnh và khám lâm sàng không nên dùng để chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa. Đây chỉ là những gợi ý có giá trị trong định hướng chẩn đoán và thái độ xử trí cho bệnh nhân. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng là thủ thuật lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên và đặc biệt trong trường hợp huyết động không ổn định (mạch nhanh, huyết áp tụt), nội soi được ưu tiên chỉ định cấp cứu. Nội soi vừa có thể giúp chẩn đoán nhưng lại vừa có khả năng can thiệp cầm máu cấp cứu. Nội soi sớm cũng có ích lợi ngay cả trong trường hợp xuất huyết mức độ nhẹ vì có được chẩn đoán và thái độ điều trị sớm. Những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa và nội soi cho thấy nguy cơ cao xuất huyết tái phát (dãn tĩnh mạch thực quản, loét đang chảy máu, có lộ mạch, cục máu đông) thì cần phải can thiệp cầm máu. Những bệnh nhân có nguy cơ thấp (ổ loét có đáy sạch, rách tâm vị không chảy máu, viêm sướt xuất huyết dạ dày…) mà có huyết động ổn định thì không cần phải nhập viện điều trị.
2.2.2. Bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa dưới
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đi cầu ra máu và huyết động không ổn định thì cần được phải nội soi tiêu hóa trên để xác định cũng như loại trừ nguồn xuất huyết tiêu hóa trước khi nội soi đường tiêu hóa dưới. Nếu xét thấy cần thiết thì có thể bắt đầu với nội soi đại tràng sigma. Tuy nhiên, việc nội soi đại tràng sigma đôi khi gặp rất nhiều khó khăn do lượng máu trong lòng đại tràng làm cản trở việc đánh giá của nội soi. Việc nội soi chỉ có lợi ích trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa và nhẹ.
Nội soi đại tràng sau khi đã thụt tháo hoặc uống thuốc làm sạch đại tràng là thủ thuật được lựa chọn đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Đối với xuất huyết tiêu hóa dưới đang tiến triển, chụp mạch cũng có thể xác định được vị trí chảy máu, thủ thuật này còn có khả năng can thiệp điều trị bằng cách tiêm các chất co mạch hoặc gây tắc mạch. Phương pháp chụp mạch cũng có hiệu quả trong trong một số trường hợp mặc dù tình trạng chảy máu đã ngừng bằng cách đánh giá các cấu trúc mạch máu bất thường như dãn mao mạch hoặc khối u.
2.2.3. Xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân
Xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân được định nghĩa là tình trạng xuất huyết tái diễn cấp hoạc mạn tính mà không tìm ra được nguyên nhân, vị trí xuất huyết bằng nội soi cũng như các phương pháp chẩn đoán x-quang. Nội soi ruột non là phương pháp được chọn lựa để khảo sát toàn bộ ruột non. Nội soi ruột non có thể giúp chẩn đoán 20-40% các trường hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân. Nhiều báo cáo cho thấy nội soi viên nang (Video capsule endoscopy) cho phép sát toàn bộ ruột non và có khả năng chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết trong 30-65% các trường hợp. Nhược điểm của phương pháp là tỷ lệ bỏ sót tổn thương cao và không có khả năng cap thiệp điều trị. Trong trường hợp không có nội soi ruột non và nội soi viên nang, x-quang ruột non cản quang là phương pháp chẩn đoán thay thế.
Trong trường hợp xuất huyết vẫn tiến triển hay tái phát nhiều lần, chụp nhấp nháy hồng cầu có đánh dấu 99MTc nên được tiến hành. Chụp mạch cũng có hiệu quả ngay cả khi tình trạng xuất huyết có dấu hiệu ổn định.
Khi tất cả các phương pháp trên vẫn không tìm được nguyên nhân thì nội soi trong mổ được chỉ định nếu tình trạng xuất huyết bệnh nhân tái phát nhiều đợt đòi hỏi phải truyền nhiều máu.
2.2.4. Xuất huyết tiêu hóa ẩn
Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ẩn có test tìm máu ẩn trong phân dương tính hoặc thiếu máu thiếu sắt. Những bệnh nhân này phải được kiểm tra nội soi đại tràng, đặc biệt những bệnh nhân từ độ tuổi 40 trở lên. Nếu nội soi đại tràng có kết quả âm tính thì nội soi dạ dày sẽ được chỉ định.
Nếu cả hai phương pháp chẩn đoán cơ bản nói trên đều không phát hiện được nguyên nhân xuất huyết thì nội soi ruột non, nội soi viên nang sẽ được cân nhắc chỉ định để tầm soát nguyên nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân có thiếu máu thiếu sắt.
